@rolf of sherida

ik heb een vraagje, ik heb een medtronic secura
icd die staat op dddr. sinds ik deze icd heb paced
hij continu in de kamer. op de controle zeiden ze
dat dit kwam door de te lange av tijd >350ms
nu had ik eerst een andere van medtronic en die
pacete niet de hele dag, alleen bij inspanning..
rolf jij had daar ook wat vragen over beantwoord.
ze kunnen het in het ziekenhuis niet verklaren hoe
dat dit komt, het ligt volgens hen aan mijn hart.
maar ik blijf volhouden dat dit niet toevallig
valt op de dag dat dat ding wordt gewisseld. met
de oude nergens last van, nieuwe erin en bingo.

kun je een pacemaker/icd zo programmeren dat de
rateresponse het wel doet, maar dat als je niet
beweegt dat hij ook niet paced in de kamer.
ik wordt er helemaal gek van, en heb het nu al 2
maanden en kan er maar niet aan wennen. vooral
liggend in bed voel ik echt dat getik en je ziet
het aan de buitenkant ook.

Door Rolf op Maandag, 14 December 2009 - 21:48:

Beste Anne,

Een AV tijd van 350 ms is in de DDD modus de limiet. Als je eigen AV geleiding trager is (eerste graads AV block), is het eerst verstandig om te kijken hoe traag de eigen geleiding is. Dit kan bijvoorbeeld getest worden door de pacemaker tijdelijk op een laag pitje te laten pacen in een eenkamermodus (vvi 40 PPM) Als er eigen geleiding is dan zou uit het EGM (electrogram) kunnen worden opgemeten hoeveel miliseconden de eigen geleiding is (indien aanwezig natuurlijk). Om langere tijden toe te staan dan 350 ms kan gebruik worden gemaakt van de MVP modus (Managed Ventricular Pacing). In deze modus werkt de pacemaker als een AAI pacemaker, en wordt het ventrikel niet gesimuleerd. Tenzij er geen geleiding is (op dat moment). Als er geen geleiding is dan schakelt de pacemaker automatisch over naar de DDD modus, om zo te zorgen dat het ventrikel wel blijft samenknijpen. Wel is het goed om te weten dat bij het automatisch omschakelen van de AAI naar de DDD modus het hart een slag kan overslaan. Het is dus verstandig om dit te testen, sommige mensen merken hier niets van en sommige mensen worden duizelig van het omschakelen. Bovendien kunnen door de variatie van het ritme (kort-lang-kort) ook ritmestoornissen worden gestart, maar het hoeft natuurlijk niet. Wij hebben diverse mensen waarbij de MVP modus prima werkt. Het is wel opvallend dat je juist bij deze nieuwe ICD deze klachten hebt.

De pacemaker heeft een rate responsive mode. Ook de AV tijd is zo in te stellen dat deze adaptief meegaat bij inspanning (wordt korter bij inspanning).

Toch is het vreemd dat je tikjes voelt. De ICD stimuleert bipolair. Heeft de cardioloog of technicus ook gezien / gevoeld op welke plaats het getik plaats vindt? Mogelijk is een thoraxfoto van de plek waar het tikt een optie. Met de röntgen apparatuur is vaak goed in te zoomen op het gebied van de klachten. Dit om eventueel uit te sluiten dat er geen beschadiging van de lead is opgetreden tijdens de ingreep.
Welk type lead is het?
Groeten,
Rolf

Door Sherida op Maandag, 14 December 2009 - 22:25:

Hallo Anne,
Rolf heeft het hele verhaal al gedaan zie ik. Ik vraag me af waar je die tikjes voelt en vooral: ziet. Is dat precies op de plaats van de pacemaker/ICD? Een isolatiebeschadiging zou kunnen, maar is bijna altijd terug te vinden in je meetwaarden. Maar ja... zeg nooit 'nooit'!

Je kunt je naast dit alles ook afvragen hoe fysiologisch een AV-tijd van 350 ms is... maar dat verandert niets aan de hele zaak.

Groet
Sherida

Door anne op Dinsdag, 15 December 2009 - 09:47:

ik heb altijd al een lange av tijd gehad, maar ik
heb er zelf geen last van, en ik weet idd dat het
voor de pompfunctie slechter is.
waar ik de tikjes voel?? net onder de beugel van
mn beha, dus ik neem aan waar de lead de kamer in
is geschroefd.
het enige punt is dat als ik bij inspanning alleen
pacing heb ik de boezem dat ik flauwval. omdat er
dan een inspanningsgerelateerd totaal avblock
optreedt. daarvoor dus pacen in de kamer.
ik heb de vorige icd 3 jaar gehad zonder dat hij
iets deed in de kamer, maar omdat ik niet kan
sporten hebben ze toen de rate response aangezet.
de vorige had ook wel eens dat hij in rust een
uurtje aan het pacen was in de kamer... maar dat
was 1 uur in de week. nu paced hij ongeveer 22 uur
op een dag!!! dat ligt toch aan dat ding...
het enige wat anders staat , is dat de
rateresponse de vorige keer op 140 b/m stond en nu
op 150 b/m, zou dan de av tijd in rust ook worden
verkort?? dacht dat dit los stond van elkaar.

Door anne op Dinsdag, 15 December 2009 - 09:54:

even voor de toevoeging, die tikjes heb ik altijd
al gevoeld maar omdat dit alleen bij het sporten
was, van de sensor, maakte mij dat niet veel uit.
zodra ik klaar was met sporten en ging zitten ging
dat gewoon uit.
nu paced hij dus in rust ook bijna continu.

ze hebben de vorige keer mn av tijd gemeten als
hij toevallig niet paced en dat was 330ms.
maar dan zou ik de hele dag op bv 380ms zitten nu.
en met de vorige icd had ik als hij wel in rust
pacete , dat ik me heel ongemakkelijk voelde, dit
werd verklaard in het ziekenhuis dat er fusie
optrad, de pace viel tegelijk met de eigen slag??

dus dan zou je nu denken dat mijn av tijd dus nog
langer is geworden...

Door anne op Donderdag, 17 December 2009 - 15:49:

vandaag terug geweest voor controle en hij is nu ingesteld op ddir. gelukkig hield het kamerpacen meteen op.
heb nog een stukje hardgelopen op de gang en toen deed hij netjes ap-vp en daarna weer as-vs.
merk wel dat op het moment dat ik niet beweeg maar wel inspanning heb dat hij nu niet 1op1 loopt. het rommelt een beetje
maar tot nu toe beter als dat continue gepace.
av tijd was 370ms. dus net langer als 350.
lowerrate is nu ingesteld op 60 ipv 40.

komende tijd even kijken hoe deze instelling bevalt.

Door mariette/moderator op Donderdag, 17 December 2009 - 18:55:

@ anne: klinkt goed! ik hoop dat dit de juiste instelling voor je zal zijn. laat je horen?

Door Sherida op Woensdag, 23 December 2009 - 18:03:

Hallo Anne,
Hoe gaat het met de nieuwe instellingen? Als je zelf geen last hebt van die lange AV-tijd, is er niets op tegen. Bij inspanning is het wel fysiologisch dat de AV-tijd verkort, dus dat er bij inspanning meer in de kamer gepaced wordt, is onoverkomelijk. Wat die (pseudo)fusieslagen betreft: De maximale AV-tijd die je met een pacemaker kan bereiken ligt meestal rond die 380/400 ms. Als jouw eigen geleiding ook op dat punt ligt, heeft de pacemaker dat nog niet gezien en pacet, terwijl de contractie misschien net aan de gang is. In zo'n situatie kun je de AV tijd niet verder verlengen, maar zul je (als techneut) moeten accepteren dat er af en toe eigenlijk 'nutteloos' gepaced wordt.
Maar wat even belangrijker is om meer van die tikjes te kunnen zeggen:Weet je ook met welk voltage er ventriculair gepaced wordt en of dit unipolair of bipolair is? En is er ook een thoraxfoto gemaakt? De wand van de rechter ventrikel, waar de draad in ligt, is erg dun en een lead kan daar dus doorheen. Die zie je op het ECG als een positief complex in afl. II en III. Iets waar ik bij een implantatie altijd alert op ben. Ik verwacht niet dat dat zo zal zijn, maar even ter kennisgeving....
Groet
Sherida

Door anne op Woensdag, 23 December 2009 - 19:11:

er wordt gepaced met 3V. er is na de implantatie
in 2003 een foto gemaakt en toen zat alles goed.
neem aan dat het dat niet is, maar dat ik de pech
heb dat ik het pacen gewoon goed voel.
vind de ddir in rust heerlijk.. maar bij lichte
inspanning, praten, eten, opstaan en de rate
response gaat nog niet aan dan blockt het toch wel
hoor. voelt niet echt fijn, hij gaat dan toch
pacen op 60.. en het duurt even voordat het ritme
weer lekker loopt. merk dat ik ook meer
ritmestoornissen heb.
dddr is fijner tijdens deze dingen, normaal ritme,
geen block ,,maar dat continue gepace in rust is
om gek van te worden.
zou haast de neiging hebben om zo een medtronic
programmeerapparaat te kopen. als ik dan een
drukke dag heb zet ik hem op dddr en dan savonds
weer terug naar ddir.
dat zou de beste oplossing zijn.

heb wel het idee om voordat ik op zomervakantie ga
hem te zetten op dddr en dan na de vakantie terug
op ddir. maar weet niet op het ziekenhuis hier in
wil meewerken.

hoe slecht is het trouwens als je continu wordt
gepaced in de kamer?? ik hoor iedereen maar zeggen
dat het beter is om daar niet te pacen, maarja,
wat als dat wel nodig is??

Door Sherida op Donderdag, 24 December 2009 - 00:07:

Hallo Anne,
3 volt is niet bijzonder hoog en blijkbaar noodzakelijk. (drempel van 1,5V?) Ik ga er ook van uit dat de lead goed ligt, want dat zou de cardioloog vast zijn opgevallen. En ja,
DDI(R) is een non-tracking mode. Dat betekent dat het ritme dat je sinusknoop aangeeft, niet door de pacemaker gevolgd wordt en dat deze alleen ingrijpt als het ritme onder de lowerrate (laagste frequentie) komt of onder de bij je inspanning behorende sensorfrequentie (dit ook bij advanced hysteris).
Het mooiste is altijd om zoveel mogelijk AV-synchroon te blijven, dus dat de boezems en kamers na elkaar samenknijpen. Daarom zou ik niet gauw voor een standaard DDI instelling kiezen, maar eerder toch DDD en dan de R erbij, de sensor. En dan is het zaak om die sensor goed af te regelen zodat er zo min mogelijk atriaal EN ventriculair gepaced wordt (want daar heb je dus last van), maar wel dusdanig dat je gebruikelijke inspanning goed kunt leveren. Bij inspanning is het fysiologisch dat je AV-tijd afneemt. Dat zal in jouw geval waarschijnlijk betekenen dat er bij inspanning ventriculair gepaced wordt (dat gaf je dacht ik ook al aan, he?)
Nog mooier is, zoals Rolf geloof ik al in en eerder bericht geschreven heeft: MVP (Managed Ventriculair Pacing) aan. Hierbij blijf je wel AV-synchroon, maar staat de pacemaker toe dat er bij een AV block eenmalig 1 slag uitvalt. Daar zul je niet van omvallen of duizelig van worden, maar voorkomt tegelijkertijd wel onnodig pacen in de kamer.
Tja, hoe slecht is continu pacen in de kamer...
Als het nodig is, moet het gebeuren. Je krijgt een pacemaker niet zomaar tenslotte en hij moet wel doen waar je hem voor krijgt. Het is inderdaad in onderzoeken aangetoond dat door pacen in de rechterkamer (en dan vnl. in de apex) veranderingen optreden in het spierweefsel van het hart waardoor deze minder effectief zal kunnen pompen (op langere termijn). Als een lead bijvoorbeeld hoog in het ventriculair septum geplaatst kan worden en je dus eigenlijk gebruikt maakt van het goede deel van de geleidingsbundels, dan zal dit in mindere mate optreden. Feit blijft: als pacen nodig is, moet het gewoon gebeuren. Het is altijd verstandig om te proberen onnodig pacen te voorkomen, maar niet ten koste van alles. Iemand moet zich er wel goed bij voelen.
Heb je hier wat aan?
Groetjes
Sherida

Door yentl op Donderdag, 24 December 2009 - 00:11:

Sterkte Anne,

Ik voel met je mee, ik voel me lekkerder met VVI, maar heb dan vaak 's ochtend een block, of gevoel dat het komt dat heb ik met DDD niet, maar dat voelt onnatuurlijker.
Maar bij ons in het ziekenhuis zeggen ze dat DDD beter is voor het hart dan VVI.
Ik moet het maar aannemen.
maar het is erg lastig om tussen 2 instellingen in te zitten.
Bij mij paced hij wel voor zo'n 5% in de kamer, ik weet niet of dit slecht is.

Ik denk dat als jij je lekkerder voelt bij dddr op vakantie dat je dat gerust kan vragen.
het gaat wel om de kwaliteit van leven en dat jij je lekker voelt.

Sterkte meid.
Liefs Yentl

Door anne op Donderdag, 24 December 2009 - 13:50:

thx sherida voor je uitleg.

punt is dat qua instellingen op dddr de avtijd niet langer te programmeren is dan die 350ms en ik dus vaak rond de 370ms zit. en dus bijna continu pacing in de kamer heb.

@yentl
tja ik herken het .. heb je verhaal ook gelezen de laatste tijd. het is allemaal wat he!
hij paced bij dddr ongeveer 50% van de tijd in de kamer.

Door anne op Donderdag, 24 December 2009 - 13:55:

@sherida

het probleem voor mij is niet de rate response maar dat in rust dat hij continu pacet.. door die lange eigen avtijd.. als ik aan het stofzuigen ben dan merk ik het pacen amper. maar als je stil zit dan voel ik het getik continu.
de mvp hebben ze geprobeerd maar daar werd ik niet zo lekker van. weet niet hoe dat dat kwam. voelde echt verschrikkelijk..

Door yentl op Donderdag, 24 December 2009 - 16:53:

Hallo Anne,

Het is zeker wat meid, het is een gevogel om maar net de juiste afstelling te vinden, en meer nog de fijnafstelling.
Ik weet wat je bedoeld als je zegt "het voelde verschrikkelijk".
Misschien voel ik het op een andere manier verschrikkelijk. Maar fijn is anders, je wilt gewoon kunnen leven, en dat moet ook kunnen.
daar gaan we voor.
De Sp-Dn zegt ook kom voor je zelf op, jij voe;t wat je voelt en je moet wel een goede kwaliteit van leven hebben.
Ik voel me een zeur, maar dat mocht niet van hem:-)

Pacet hij bij jou 50% in de kamer? dat is veel en dat ervaar je als rot.
Of bedoel je dat hij bij DDDR 50% paced?
Nu ben ik een leek, maar staan de draden bij jou op unipolair of bipolair.
Ik ken nl dat getik van mijn 1e pacemaker en toen hebben ze dat veranderd en was het over.

Maar misschien bedoel je wat anders.

Liefs Yentl

Door anne op Vrijdag, 25 December 2009 - 11:37:

ik weet niet of hij uni of bi staat... maar heb
ergens eens gehoord dat je dat getik dan voelt op de
plaats waar de pacemaker zit, maar ik voel het waar
de lead eindigt.
hij paced idd bij dddr 50% door mijn te lange avtijd
en daar kunnen ze niks aan veranderen,,, de max av
tijd om in te stellen is 350 en die van mij zit vaak
rond de 370 dus dan pacet hij.
hij staat nu dus op ddir... maarja dan blockt hij
dus een stuk meer... tis ook altijd iets he!

Door yentl op Vrijdag, 25 December 2009 - 14:23:

Klopt Anne, toen hij bij mij op uni stond tikte hij dag en nacht op de plek waar de lead eindigd.
Dus bij het hart.
Zeer irritant, vooral in bed.
Hij is toen op bipolair gezet en het was helemaal over.
Als ik dit zo lees, heb je een goede kans dat hij op unipolair staat.
gewoon even je technicus bellen volgende week, dat is simpel te veranderen:-)

Liefs Yentl

Door anne op Vrijdag, 25 December 2009 - 23:28:

nou dat zou wel mooi zijn als het dat is.
maarja dan nog wordt de kamer wel veel gestimuleerd.
maar wat is het verschil dan tussen uni en bi

Door yentl op Zaterdag, 26 December 2009 - 01:21:

Het zit er dik in dat het dat is, en het verschil tussen Unipolair en Bipolair is dat bij Unipolair de stroom door de lead gaat naar het hart ( via de tip) en dan weer door de lead terug naar de pacemaker, en dit geeft nogal eens dat tikken wat je voelt. Er is dus een stroom circuit dat door de thorax loopt.
De meeste pacemakers worden ook unipolair geleverd van de fabriek en worden door de pacemakertechnici omgezet naar Bipolair.
Bij bipolait gaat het stroompje enkel en alleen door de lead.
Unipolair kan bij pacen tevens de borstspieren prikkelen.
Bipolair is betrouwbaarder en geeft minder sense en paceproblemen.
Dit heb ik even voor je opgezocht, want ik had die vraag ook ooit met de 1e pm:-))
Ik hoop dat je er wat aan hebt.

Liefs Yentl

Door anne op Zondag, 17 Januari 2010 - 19:23:

nou ik ben gisteren opgenomen met een atriumflutter. atrium ging 200 p/m en de kamers de helft. pacemakertechnicus werd opgepiept en die durfde het niet aan om te overpacen in de kamer. ivm onterechte shockafgifte van de icd.
uiteindelijk hebben ze via infuus amiodaron ofzoiets gegeven. hielp niet... moest de volgende dag terug voor cardioversie. gelukkig is de ritmestoornis gisteren avond vanzelf geeindigd.
ik ben niet bekend met een atriumflutter. zou het kunnen dat dit is ontstaan door een te lange av tijd door die ddir instelling?
de arts hoopte dat het eenmalig iets is.
maar ze hadden het over een druk verschil in het hart met een te lange avtijd wat eventueel voor een stoornis kan zorgen.. wie weet dit?

Door Sherida op Vrijdag, 22 Januari 2010 - 00:15:

Hallo Anne,
De pacemakertechnicus zal ook niet in de kamer gaan overpacen bij een boezemritme stoornis. Dat zal in de boezem moeten gebeuren. Risico is dat de prikkel voortgeleid wordt naar de kamer en er dus een te snel kamerritme ontstaat waar de ICD op kan afgaan.
Wat ze precies bedoelen met dat drukverschil i.c.m. die lange AV-tijd is me niet helemaal duidelijk. Dan zou ik je status erbij moeten hebben en dat lijkt me meer iets voor je arts. ;)
Groet
Sherida

Door anne op Vrijdag, 22 Januari 2010 - 13:49:

ok,
het ging erover dat omdat hij op ddir staat en niet op dddr. dat als de boezem sneller gaat en de kamer dit niet volgt dat er dan een boezemflutter kan ontstaan.
hoop niet dat dit vaker gaat gebeuren.
anders moet ik wel terug naar dddr.

Door Sherida op Vrijdag, 22 Januari 2010 - 22:19:

Dank je Anne, voor je reactie.
Met een vaste DDIR-mode zou ik iemand niet graag naar huis sturen, zeker niet als deze persoon ook AF-periodes heeft. Maar ik begrijp dat de keuze hiervoor uit nood geboren is, door die lange AV-tijd die met normale pacemakerinstellingen niet te halen is en omdat V-pacing klachten geeft. Daarbij heb je soms een boezemritmestoornis (geen re-entrytachiecardie?). Heb ik het probleem zo goed samengevat?
* Als er een pacemaker is die een langere AV-tijd toestaat, dan zou die uitkomst kunnen bieden. Nadeel: het is weer een ingreep.
* Als de draad in de rechter kamer in de vrije wand zit, detecteert deze de prikkel daar mogelijk vrij laat. Mogelijkheid is een draad te plaatsen in het septum, maar daarbij is het probleem: het is weer een ingreep en je moet de draad juist precies daar zien te krijgen.
* Of de kamerdraad zit niet in de vrije wand, maar in de apex en stimuleer stiekem de nervus phrenicus. Dat voelt ook soms als tikjes of soms als de hik. 3V is niet een absurd hoge spanning, maar kan net wat prikkelen.
Is die laatste mogelijkheid al eens ter sprake gekomen? Als dit de oorzaak zou blijken te zijn en pacen met een lagere spanning geeft verlichting, dan is het misschien in jouw situatie te overwegen om geen 100% marge aan te houden (drempel 1,5V dus met 3V pacen), maar voor een net iets lagere spanning dan 3V te kiezen die deze prikkelsensatie niet geeft. Dit vereist geen operatie en is dan wellicht de minst ingrijpende oplossing... En daarbij dan natuurlijk terug naar DDDR.
1 ding weet ik echter nog niet: hoe is het met de sensing in de boezem? Dus hoe groot is het signaal (in mV) dat de pacemaker daar ziet?

Door Sherida op Vrijdag, 22 Januari 2010 - 22:29:

Toevoeging...
Anne, ik schreef zojuist 'als er een pacemaker is die een langere AV-tijd toestaat...', dat zal dan in jouw geval een ICD moeten zijn.
Groet
Sherida